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Gerenciamento de erros na hemorrede do estado de Santa Catarina - Hemosc, no período de 2013 a 2017

Ghedin, Michelen Debiasi

Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP; Universidade de São Paulo; Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto 2019-08-20

Acesso online. A biblioteca também possui exemplares impressos.

  • Título:
    Gerenciamento de erros na hemorrede do estado de Santa Catarina - Hemosc, no período de 2013 a 2017
  • Autor: Ghedin, Michelen Debiasi
  • Orientador: Borges, José Carlos
  • Assuntos: Erro; Segurança Transfusional; Quase Erro; Hemovigilância Hemosc; Gestão De Qualidade; Hemovigilance; Hemosc; Near-Miss; Quality Management; Error; Transfusion Safety
  • Notas: Mestrado Profissionalizante
  • Descrição: Os erros são, atualmente, a principal causa de morbidade e mortalidade no processo transfusional. Portanto, seu gerenciamento contínuo e eficiente, incluindo procedimentos desde a detecção até sua resolução e prevenção, são uma parte importante do gerenciamento da qualidade no processo transfusional. Os dados derivados da gestão de erros no Hemosc, durante o período de 2013 a 2017, formaram a base deste estudo. Os erros foram codificados em um banco de dados e analisados, quantitativa e qualitativamente, quanto a: local de ocorrência, evolução anual, incidência, impactos, ações corretivas e recorrências. Foram, também, classificados em tipo e classe, conforme preconizado pelos principais sistemas de hemovigilância. O Modelo de Classificação de Eindhoven - Versão Médica foi utilizado como parâmetro para se categorizar a causa raiz notificada. Um total de 3564 erros foram reportados em processos relacionados ao ciclo do sangue, sendo 52 % na área de produção, 39 % nos setores vinculados ao ato transfusional e 9,0 % nos setores de apoio. Do total, 77 % foram detectados antes de alcançarem os doadores ou receptores, 23 % foram classificados como incidentes e, somente, 0,5 % apresentaram reações. Com relação aos eventos adversos, a maior proporção ocorreu em processos de entrada de amostra e testes imuno-hematológicos de receptores (18 %). Nas não conformidades diversas, prevaleceram falhas em registros junto aos sistemas e formulários (37 %). Além das reações, também foram apurados impactos como: descarte de 3.819 hemocomponentes, 481 novas coletas de amostras e 632 relatórios indicando a necessidade de exames adicionais. A ampla maioria (81 %) das não conformidades não especifica a causa raiz dos erros e, nas que especificam, predominam as categorizadas como erro humano. Os resultados globais apontam as orientações como a principal ação adotada para se evitar recorrências dos desvios. A pesquisa destaca altos índices de recorrência: 53 % reincidiram no mesmo local e até 80 % na abrangência da hemorrede. Este estudo confirma que os erros ocorrem em todos os pontos do processo de transfusão, e que o gerenciamento abrangente de erros, incluindo aqueles que não alcançaram doadores e receptores, é um meio eficaz de destacar falhas humanas e de sistema associadas à transfusão que, de outra forma, poderiam passar despercebidas. Esses dados podem ser usados para identificar áreas onde os recursos precisam ser direcionados para evitar danos futuros aos pacientes, melhorando a segurança geral da transfusão
  • DOI: 10.11606/D.17.2020.tde-12112019-104615
  • Editor: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP; Universidade de São Paulo; Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
  • Data de criação/publicação: 2019-08-20
  • Formato: Adobe PDF
  • Idioma: Português
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