Reabilitação protética da disfunção velofaríngea prótese de palato e obturador faríngeo

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Título:
Reabilitação protética da disfunção velofaríngea prótese de palato e obturador faríngeo
Autor: Homero Carneiro Aferri
Maria Inês Pegoraro-Krook; Curso de Anomalias Congênitas Labiopalatinas (46. 2013 Bauru)
Assuntos: OBTURADORES PALATINOS; INSUFICIÊNCIA VELOFARÍNGEA; FISSURA LÁBIOPALATINA
É parte de: Anais Bauru: Universidade de São Paulo, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, 2013
Notas: Em CD-ROM
Notas Locais: MPC Digital
Descrição: A presença da fissura labiopalatina compromete várias estruturas da face modificando sua estética, comprometendo seu crescimento (principalmente o terço médio da face) e interferindo nas funções da fala, da mastigação, da sucção e da deglutição. A correção destas alterações pode se estender durante todo o período de desenvolvimento do indivíduo até a fase adulta, integrando várias áreas da saúde para este fim, como a medicina, a odontologia, a fonoaudiologia, a enfermagem, a psicologia, a fisioterapia, a nutrição, etc (Reisberg, 2000; Martí, Tessore e Henar, 2006; Tuna, Pekkan e Buyukgural, 2009). A atuação interdisciplinar de todas as áreas citadas tem papel decisivo no prognóstico da reabilitação, principalmente na escolha do protocolo das cirurgias primárias para correção da fissura de lábio e de palato, uma vez que o resultado dessas cirurgias pode interferir no desenvolvimento esquelético do terço médio da face e na aquisição e desenvolvimento da fala (Pinto, Dalben e Pegoraro-Krook, 2007; Gümüs e Tuna, 2009). Especificamente quanto à cirurgia para correção da fissura de palato, denominada palatoplastia primária, esta deve ser realizada o mais precocemente possível, por um cirurgião plástico competente, usando uma técnica cirúrgica que proporcione não apenas o fechamento anatômico da fissura, mas que alongue a palato o máximo possível para que ele possa interagir com as paredes da faringe durante a fala e realizar o fechamento velofaríngeo. Quando esta cirurgia não é capaz de promover o fechamento do mecanismo velofaríngeo (MVF) durante a fala, ocorre a disfunção velofaríngea (DVF). Portanto, na DVF, tanto a falta de tecido no palato (insuficiência velofaríngea) quanto à falta de mobilidade das paredes da faringe (incompetência velofaríngea), ou mesmo a combinação de ambas causa um comprometimento na
inteligibilidade de fala, com impacto direto na ressonância, na articulação e na fonação. A hipernasalidade, o escape de ar nasal, a fraca pressão intra-oral e os distúrbios articulatórios compensatórios são as alterações mais comumente encontradas na DVF, todavia, a que mais chama a atenção do ouvinte é a hipernasalidade (Bzoch, 2004; Marsh, 2004; Pegoraro-krook et al., 2004; Smith e Guyette, 2004; Abreu et al., 2007; Tuna, Pekkan e Buyukgural, 2009; Goiato, Santos e Villa, 2010). Sendo observada a presença de DVF, é necessário o diagnóstico diferencial para determinar se estas alterações são decorrentes de incompetência ou de insuficiência velofaríngea, para que a correta indicação do tratamento possa ser realizada. A correção da insuficiência velofaríngea requer tratamento físico (cirurgia ou prótese) e da incompetência velofaríngea, quando esta não é causada por alterações neuromusculares, requer apenas tratamento funcional, por meio da fonoterapia, embora a combinação dos tratamentos físicos e funcional para o tratamento da DVF muitas vezes é imprescindível. A cirurgia geralmente é a opção de escolha para a correção ou para a melhora de muitos problemas estruturais causados pela fissura palatina, porém muitos critérios devem ser considerados antes que a intervenção cirúrgica seja recomendada (Dalston, 1977; Pegoraro-Krook, 1995; Reisberg, 2000; Pinto e Pegoraro-Krook, 2003; Smith e Guyette, 2004; Marsh, 2004; Goiato, Santos e Villa, 2010). Primeiramente, não deve existir contra-indicação médica. Anomalias cardíacas ocorrem mais frequentemente em indivíduos com fissura e tais anomalias obviamente aumentam o risco cirúrgico. Em segundo lugar, não deve haver relutância do cirurgião em fazer a cirurgia, como por exemplo, nas fissuras muito amplas de palato ou nos casos onde não há tecido suficiente para
garantir fechamento anatômico e funcional do MVF para a fala. Nestes casos, a melhor opção de tratamento é o obturador faríngeo (Pegoraro-Krook et al., 2004; Pegoraro-Krook, Aferri e Uemeoka, 2009). Riski , Hoke e Dolan, (1989) mencionaram que o tratamento protético na insuficiência velofaríngea está indicado quando a cirurgia é contra-indicada, quando há insucesso cirúrgico anterior ou quando o paciente recusa tratamento cirúrgico. Ao considerar a opção por tratamento cirúrgico, seja da fissura ou da própria insuficiência velofaríngea, a equipe de reabilitação deve estar segura de que há um bom prognóstico para a melhora de fala após a cirurgia. Existem diversas situações em que o prognóstico cirúrgico é duvidoso (Marsh, 2004). Para estes pacientes, um obturador faríngeo pode ser a única opção de tratamento o qual pode ser permanente ou temporário, combinado ou não ao tratamento fonoterápico, podendo vir a ser o precursor de um tratamento cirúrgico com excelente prognóstico para fala (Goiato et al., 2009). O obturador faríngeo consiste num aparelho removível, que possui uma porção anterior, uma porção intermediária (velar) e uma porção faríngea. A porção faríngea é uma extensão fixa em direção à rinofaringe, o bulbo faríngeo, cuja função é atuar dinâmica e funcionalmente em interação com a musculatura da faringe, no controle do fluxo de ar oronasal. É utilizado quando o palato não apresenta tecido suficiente para a realização do fechamento do MVF para a fala, ou ainda, na presença de uma velofaringe hipodinâmica (Witt et al., 1995; Reisberg, 2004; Pegoraro-Krook, Aferri e Uemeoka, 2009; Goiato, Santos e Villa, 2010). É confeccionado pelo dentista com auxílio do fonoaudiólogo e deve ser feito respeitando as diferenças anatômicas individuais de cada paciente. A porção anterior é similar a uma
prótese convencional, que pode ser uma prótese parcial removível, uma prótese total, uma sobredentadura ou uma placa acrílica. Esta parte é importante para preencher as necessidades da cavidade oral do paciente, como por exemplo, repor dentes ausentes e obturar fístula de palato. Mas, para pacientes que não apresentam estes problemas, a única função da porção anterior é proporcionar retenção para o bulbo faríngeo. A confecção da porção anterior da prótese é feita de maneira a não interferir com a saúde dos dentes, dos tecidos moles e duros. A porção intermediária é o componente de ligação entre a porção anterior e a posterior. A porção posterior ou bulbo faríngeo tem a função de reduzir o espaço velofaríngeo (Abadi e Johnson, 1982; Mcgrath e Anderson, 1990; Pinto, 1998; Goiato, Santos e Villa, 2010). O bulbo faríngeo, quando em interação com as paredes da faringe, permite ao indivíduo conseguir a separação das cavidades oral e nasal durante a fala, entretanto, também deve permitir a emissão de ar nasal durante a emissão das vogais e das consoantes nasais e durante a respiração. Devido ao fato de o bulbo agir como um obturador, o sucesso do mesmo depende da função da musculatura faríngea. A separação das cavidades oral e nasal e a competência do MVF, portanto, ocorrem quando há função dos músculos faríngeos contra o bulbo. Uma vantagem do obturador faríngeo é que o bulbo pode ser modificado para acomodar mudanças na função da musculatura (Dalston, 1977; Sell, Mars e Worrell, 2006; Tuna, Pekkan e Buyukgural, 2009). Para a confecção de um obturador faríngeo é necessário o trabalho conjunto do fonoaudiólogo, do dentista e do técnico em prótese dentária capacitados, principalmente na reabilitação de crianças e de adultos com alterações oclusais. Desafios como imaturidade da criança, falta
de retenção da prótese devido a uma condição dentária desfavorável e necessidade de conciliar o uso do obturador faríngeo junto com aparelho ortodôntico têm que ser superados para se conseguir o fechamento do MVF. O sucesso de um obturador faríngeo em eliminar a hipernasalidade, assim como o sucesso de uma cirurgia para o mesmo fim, depende da quantidade de movimento das paredes faríngeas durante a fala (Pegoraro-Krook, Williams e Henningsson 2004). Em uma insuficiência velofaríngea, a estimulação sensorial pela passagem de ar na faringe pode não ocorrer de forma adequada, diminuindo assim a capacidade de movimentação das estruturas velofaríngeas. De acordo com Souza (2009) e Almeida (2009), o uso do obturador faríngeo pode auxiliar o paciente no aumento da pressão intra-oral e no direcionamento correto do fluxo de ar, estimulando o movimento das paredes faríngeas. Nos casos em que a opção é a cirurgia, a indicação de um obturador faríngeo associado à fonoterapia antes da cirurgia oferece resultados mais positivos, favorecendo um melhor padrão de funcionamento das paredes da faringe e permitindo posteriormente a escolha da técnica cirúrgica mais adequada para a correção do problema
Editor: Bauru Universidade de São Paulo, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
Data de criação/publicação: 2013
Formato: res. CE141.
Idioma: Português

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Reabilitação protética da disfunção velofaríngea prótese de palato e obturador faríngeo

Homero Carneiro Aferri Maria Inês Pegoraro-Krook; Curso de Anomalias Congênitas Labiopalatinas (46. 2013 Bauru)

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